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國立東華大學探索體驗教育活動課程

 健康調查表

 姓名（以正楷書寫）：                    出生年月日：        年齡：     

身份證字號：                            性別：　男  　女

戶籍地址：                                              

您有任何生理條件（包括暫時或永久性）的限制嗎？  有  沒有

若有，請說明：                                                                                                      
您是否有以下病史或目前有以下的情況嗎：

  心血管疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

  中風

  有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史

  氣喘                          癲癇

  藥物反應                    背部、頸部、膝蓋毛病

  糖尿病                       懷孕

若您有勾選以上任一項目，請您說明：                                    

您最近曾受過傷嗎？   有     沒有（若有，請說明）：                     

請您列出其它我們須要注意的事項：                                      

※請問經過評估後您認為自己是否可以參加戶外探索體驗課程？   否  是 

本人同意、授權活動舉辦單位使用或複製所有關於本人參與課程期間被拍攝之照片、攝影、錄音資料，作為教學及研究之用途。（不同意，請勾選）

      不同意 

參加者簽章：                     契約保證人：                    

監護人或家長簽章(若參加者未滿二十歲)：                   日期：